Утверждены Национальные клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного восстановления пациентов после хирургических вмешательств - фаст-трэк

   Популярная сегодня в мире идея ускоренного восстановления пациента после хирур­гических вмешательств имеет российские корни. В своё время наш великий соотечественник - хирург Сергей Юдин практиковал раннее кормление больных после операций на желудочно-кишечном тракте, стимулируя тем самым, по его мнению, процесс реабилитации. Однако в развёрнутом виде концепцияFastTrackSurgery (фаст-трэк, т.е. быстрый путь в хирургии) появилась только через полвека, в конце 90-х годов, и автором данной идеологии принято считать датского хирурга профессора Хендрика Кехлета (HendrikKehlet). После того, как безопасность и эффективность данной концепции получила подтверждение статистическими методами доказательной медицины, и после того, как фаст-трэк занял прочное место в здравоохранении США и большинства западных стран, ускоренная реабилитация начала практиковаться в России.

   К настоящему времени создано российское научно - хирургическое общество специалистов фаст-трэк, разработаны и утверждены Национальные клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного восстановления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Уже есть опыт успешного применения в российских клиниках подходов фаст-трэк не только в абдоминальной хирургии, но и в оперативной гинекологии, урологии, травматологии-ортопедии.

  О сути идеи ускоренного восстановления рассказал заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента РФ, доктор медицинских наук, профессор Игорь ПАСЕЧНИК:

- По сути, программа фаст-трэк не таит в себе ничего революционного. Это даже не методология, её последователи просто взяли из уже имеющегося опыта хирургии и анестезиологии-реаниматологии то, что работает и действительно приводит коптимизации лечения больных, а всё, что не работает, исключили. Смысл концепции ускоренного восстановления — улучшить качество лечения пациента и за счёт этого сократить срок его госпитализации. А главная ееособенность - мультидисциплинарность.

- Мы перестали выяснять, кто самый главный в процессе лечения хирургического больного - хирург или анестезиолог-реаниматолог. Ответ на вопрос, кто важнее, очень прост: команда, - говорит профессор Пасечник.

    Во-первых, согласно принципам фаст-трэк, лечение хирургического больного начинается на догоспитальном этапе. Если раньше пациент, которому планируется оперативное лечение, проходил комплекс диагностическихмероприятий, уже находясь в стационаре, то, согласно идеологии фаст-трэк, это делается на поликлиническом уровне. А коль скоро человек проходит предоперационное обследование в условиях поликлиники, и собственно подготовку к операции - в комфортных домашних условиях, он меньше подвергается рискузаражения нозокомиальной инфекцией.

Во-вторых, обязательная компонента фаст-трэка - участие пациента не в роли объекта, а в роли субъекта лечебного процесса (ломаем стереотип лечиться - значит лежать в больнице»). Привентивная психологическая подготовка, которая проведена на поликлиническом этапе, позволяет изменить характер премедикации перед операцией, то есть не назначать боль­ному психотропные препараты, которые вызывают вялость и сонливость.

   Что касается собственно операции, естественно, нуж­но стараться использовать малотравматичные методы, а именно эндовидеохирургию, которая незначительно по­вреждает брюшную стенку и в меньшей степени вызывает операционный стресс. В пла­не оптимальной анестезии, по словам профессора Пасечника, идеология фаст-трэк предпо­лагает применение коротко­действующих, хорошо управ­ляемых препаратов, благодаря чему пациент быстрее выходит из наркоза.

  Теперь о по­слеоперацион­ном периоде. Все прекрасно знают о триаде «холод, голод и покой», которая долгое время считалась правилом для по­слеоперационно­го восстановления пациента. Но когда были проведены специальные мас­штабные исследо­вания на больших когортах больных, оказалось, что хо­лод увеличивает количество по­слеоперационных осложнений, го­лод увеличивает смертность, а по­кой увеличивает количество тромбоэмболических ослож­нений. Поэтому в программе ускоренного восстановления мы отказываемся от этой три­ады.

Сейчас доказано: если всё сделано хорошо, пациент может уже в первые часы после операции садиться в постели, пить воду и не чувствовать собственной беспомощности.

   Как уже сказано, одно из по­ложений идеологии фаст-трэк - минимизация срока госпи­тализации. Прежде всего, это в интересах больного - защита его от внутрибольничной ин­фекции. А все перечисленные выше правила предоперацион­ной подготовки и ранней после­операционной реабилитации как раз обеспечивают возмож­ность сократить длительность койко-дня.

 Новации без инвестиций

 - Нужна перестройка и в умах пациентов, и в психологии вра­ча, потому что многие из наших коллег всю жизнь совершают одни и те же ошибки, высо­копарно называя их личным опытом. Доказательная меди­цина позволяет нам отказаться от многих догм, которые мы считали истиной, - убеждён И.Пасечник.

За счёт внедрения фаст-трэк можно сократить стоимость работы операцион­ной, которая складывается из затрат на наркоз, цены рас­ходного материала, трудоза­трат хирургической бригады, амортизации оборудования. В качестве аргумента приво­дятся данные зарубежных ис­следований. Стоимость одной минуты работы операционной в госпитале США - 66 долл., соответственно, сокращение длительности анестезии и опе­рации всего на 10 минут уже приносит существенный эконо­мический эффект. Кроме того, экономический эффект для здравоохранения обеспечива­ют сокращение длительности койко-дня и уменьшение количества случаев послеопераци­онных осложнений.

- В России пока подобные фармако-экономические ис­следования не проводились, но, думаю, их результаты будут аналогичны. Фаст-трэк позволя­ет нам одновременно повысить качество медицинской помощи и лечить большее число паци­ентов, то есть за счёт увеличе­ния оборота койки заработать больше денег. Соответственно, и российская система ОМС, и каждый главный врач должны быть заинтересованы в том, чтобы идеология ускоренного восстановления как можно ак­тивнее внедрялась в практику хирургических стационаров, а существующие тарифы на виды медицинской помощи, жёстко привязанные к койко-дню, как можно скорее были пересмотрены, - резюмирует профессор Пасечник.

Кстати, в условиях реформы российского здравоохранения, которая сопровождается опти­мизацией коечного фонда ста­ционаров и повышением роли амбулаторно-поликлинического звена, концепция «быстрого пути в хирургии» - именно то, что нужно, и если бы её не было, следовало бы придумать нечто подобное.

Полная версия – «Медицинская газета», №54 от 22.07. 2016.